Antecedentes
El empleador de la víctima era una empresa nacional que brinda mantenimiento, operaciones y servicios para aeropuertos (puerta, terminal y áreas de equipaje).
El empleador tenía un programa escrito de prevención de lesiones y enfermedades con todos los elementos requeridos por reglamento. Las reuniones de seguridad se llevaron a cabo mensualmente y fueron documentadas. La seguridad en el cambio de neumáticos fue un tema de una reunión de seguridad seis meses antes del incidente.
Accidente
La víctima era un hombre de 37 años, mecánico eléctrico con licencia y había sido empleado de la empresa durante siete años. Las tareas eran proporcionar mantenimiento preventivo y correctivo a los equipos y máquinas propiedad y operación del empleador. La víctima y su compañero de trabajo fueron capacitados y familiarizados con los procedimientos de cambio de neumáticos y había realizado esta tarea muchas veces en el pasado. La víctima inició su turno el día del incidente a las 9:00 p.m. El accidente ocurrió en un taller de mantenimiento ubicado dentro de un aeropuerto.
Fuente: Informe investigación del accidente
El conjunto de neumáticos involucrado en este incidente fue retirado de un puente de aviones de pasajeros (puente de embarque) utilizado para cargar y descargar pasajeros de vuelos de llegada y salida. Los neumáticos de goma en el puente de embarque de pasajeros eran neumáticos sin cámara de 24 capas diseñado para transportar 27,700 libras de carga. El tamaño del neumático era de 40×14 pulgadas, la presión del aire podría alcanzar 200 psi.
Imagen: llanta y rueda similar al involucrado en el incidente, mostrando el patrón de 12 pernos que sujetan el conjunto de la rueda.
Fuente: Informe investigación del accidente
En este tipo de montaje, el neumático se coloca sobre la mitad inferior de la rueda, la otra mitad del montaje de la rueda se coloca en la parte superior y el neumático se fija con 12 pernos. Cuando se fuerza aire presurizado dentro del neumático a través del vástago de la válvula, el neumático se expande y sella contra las pestañas de la llanta del conjunto de rueda.
Una rueda de varias piezas consta de dos o más partes, una de las cuales es un anillo lateral o de bloqueo diseñado para sujetar el neumático en la rueda mediante el enclavamiento de los componentes cuando el neumático está inflado. El principal peligro de las ruedas de varias piezas es el aire presurizado, que cuando se suelta repentinamente puede hacer que el neumático o la rueda sean lanzados por el aire, golpeando potencialmente a cualquiera que esté cerca. En un incidente de este tipo, los componentes de la rueda se separan y se liberan con una violenta fuerza. El riesgo de lesiones o muerte es mayor con conjuntos de ruedas de piezas múltiples más grandes como en este caso.
En la noche del incidente, la víctima y su compañero de trabajo recogieron sus asignaciones de trabajo entregado por su supervisor. Una de sus asignaciones era reemplazar un neumático dañado de un conjunto de ruedas de varias piezas de un puente de embarque de pasajeros. Los trabajadores del turno anterior quitaron el conjunto de rueda de piezas múltiples y los colocaron en el taller de mantenimiento. La válvula del vástago estaba en su lugar, pero no había otra indicación o comunicación sobre sí el conjunto de las ruedas se había desinflado en el momento en que se colocó en el taller de mantenimiento. Aproximadamente a las 11:15 p.m., la víctima y compañero de trabajo comenzaron el proceso de desmontaje de la llanta y rueda. La víctima estaba de pie sobre el conjunto de llanta y rueda con una llave de impacto eléctrica y dado para quitar las tuercas en el patrón de 12 pernos mientras el compañero de trabajo se recostaba en el piso para acceder a las tuercas en la parte inferior y mantenerlas en su lugar. Mientras quitaban el undécimo perno y tuerca, la presión de aire dentro del neumático excedió la capacidad de sujeción de la tuerca y perno restantes y se produjo una explosión. La parte superior del conjunto de la rueda golpeó a la víctima en el cuello, impulsándolo y haciendo que aterrizara en el piso de concreto. El compañero de trabajo quedó inconsciente y sufrió heridas graves. El ruido de la explosión alertó a otros trabajadores dentro del área circundante. Los servicios de emergencia fueron Inmediatamente notificados y llegaron al sitio, pero la víctima fue declarada muerta en el lugar. El compañero de trabajo fue trasladado a un hospital local donde fue tratado por sus heridas y dado de alta varios días después. Según el certificado de defunción, la causa de la muerte fue un traumatismo contundente en la cabeza y cuello.
Pudo haberse evitado
En este incidente, la víctima y un compañero de trabajo comenzaron a trabajar en el ensamblaje de la rueda sin desinflar el neumático. De acuerdo con el procedimiento del empleador, los trabajadores del turno anterior eran responsables de desinflar el neumático antes de la retirada del puente de embarque. No se sabe por qué el neumático no se desinfló en el momento que se quitó y se colocó en el taller de mantenimiento. Tampoco se sabe si la víctima asumió que el neumático se desinfló antes de comenzar a trabajar. La etiqueta de advertencia con respecto a la deflación estaba presente en el neumático, y la válvula todavía estaba presente.
En este procedimiento, se debe quitar el vástago de la válvula y luego ser llevado al taller de mantenimiento para su desmontaje. En este incidente, el vástago del neumático estaba en su lugar y el neumático inflado. No se sabe si la víctima pudo haber asumido que el neumático había sido desinflado, pero no verificó el vástago de la válvula. Aunque el empleado había recibido entrenamiento de seguridad, no hubo un método escrito o comunicación activa para asegurar que el neumático haya sido desinflado por los trabajadores del turno anterior.
No había un método eficaz para asegurarse del cumplimiento del procedimiento, por ejemplo, hojas de verificación escritas y/o auditorías de seguridad periódicas con observación directa para garantizar que las prácticas de trabajo segura son seguidas. Además, la capacitación en seguridad de los empleados debe verificarse mediante pruebas escritas, confirmación oral o demostración.
Fuente: Informe investigación del accidente
Responsabilidad Empresarial
- Implementar políticas y procedimientos como parte de un programa de seguridad para garantizar que los neumáticos se desinflen antes del desmontaje de la rueda.
- Cambiar la tecnología del tipo de llantas utilizadas. Cambiar un neumático siempre presenta un riesgo potencial de explosión con lesiones graves, por lo que es importante buscar llantas con mejor tecnología que minimicen este riesgo.
- Proporcionar a los empleados capacitación certificada. El cambio de llantas es una tarea que requiere habilidades y capacitación especializada para garantizar que la tarea se realice de forma segura. La presión de los neumáticos conlleva un grave riesgo de explosión y con neumáticos también se tiene una serie de otros riesgos.
Fuente:
- NIOSH. Informe de caso de California: 19CA002
- El espacio de lecciones aprendidas es una herramienta para evitar que se presenten accidentes, invitamos a las empresas a enviar sus lecciones aprendidas al correo nasli.miranda@wp.ccs.org.co para que sean compartidas a través de estos boletines.
